MUSICOTERAPIA E AFASIA

docente di musicoterapia presso l'Università del Salvador di Buenos Aires e membro del Consiglio della Federazione Mondiale di Musicoterapia - afferma che pur essendo solo agli inizi, l'utilizzazione degli elementi sonoro-musicali nella riabilitazione di questi malati serve come mezzo di comunicazione alternativo e diventa un modo per potenziare il linguaggio intenzionale, per migliorare indirettamente la lingua parlata, per sperimentare relazioni affettive con gli altri, per contenere l'ansia, l'irritabilità e per scaricare le tensioni emotive. Dunque, il lavoro musicoterapico può affiancare con profitto quello logopedico.
La riabilitazione con la musica
Un'attenta valutazione delle capacità musicali e della loro relazione interdisciplinare con gli altri aspetti alterati della comunicazione, permette un approccio musicoterapeutico. I due principali disturbi, espressivo e ricettivo, non sono sempre accompagnati anche dalla compromissione di tutte le capacità musicali: pazienti quasi completamente afasici sono comunque in grado di cantare e di fischiare qualche melodia e ciò giustifica il lavoro con la musicoterapia. Gli aspetti del comportamento corporeo-sonoro-musicale possono essere utilizzati come elementi agevolatori nella riabilitazione delle persone afasiche per il conseguimento di differenti obiettivi. In questi casi, infatti, ci si concentra sull'espressione sonoro-vocale del paziente, non solo con l'obiettivo di recuperare, ma anche di ampliare la gamma delle possibilità espressive, mediante la creatività.

La valutazione neuro-musicale
Un quadro di afasia può essere accompagnato anche da un' alterazione delle funzioni musicali di diverse proporzioni. Il primo obiettivo è quello di cercare di elaborare una scheda di valutazione neuro-musicale con l'idea di poterla utilizzare tanto con pazienti senza formazione musicale, quanto con quelli con una buona preparazione musicale precedente la loro afasia.
La ricerca sulle funzioni musicali si realizzerà con obiettivi differenti e l'intenzione è che la prova di valutazione musicale possa essere utilizzata come:
punto di partenza per l'elaborazione di un progetto terapeutico di riabilitazione in musicoterapia;
contributo agli studi riguardanti la localizzazione delle funzioni in entrambi gli emisferi e l'individuazione delle funzioni dell'attività musicale che coinvolgono in particolare l'emisfero dominante;
base per l'elaborazione di una classificazione delle amusie, fondata sulle funzioni musicali;
base per l'eventuale elaborazione di metodi terapeutici per la riabilitazione linguistica, partendo dalle funzioni musicali che tendono a facilitare l'espressione verbale.

Con la valutazione musicale si può scoprire esattamente qual è la sede della lesione e quali funzioni sono alterate. Infatti alcuni afasici distinguono altezze, intensità, durate, timbri, rumori e suoni; altri invece percepiscono la musica come un frastuono, non ricordano canzoni precedentemente conosciute o cantano parole che però non riescono più a pronunciare.

L'attenta valutazione delle capacità musicali e la loro relazione con gli altri aspetti alterati della comunicazione offrono un importante contributo agli studi neurologici, riguardanti la localizzazione e l'estensione delle lesioni, permettendo di compiere precise scelte terapeutiche per un'efficace riabilitazione linguistica. Prima di iniziare si valuta il "fare musica" del paziente: imparare una canzone, suonare uno strumento, improvvisare, canticchiare un'opera, rilassarsi ascoltando musica, mantenere il ritmo, distinguere l'altezza, sono solo alcune delle prove sottoposte ad analisi. Per la relazione fra canto e linguaggio, è importante osservare se e come canta il paziente e se l'eventuali difficoltà siano dovute ad un problema motorio, di memoria o a una disfunzione sensoriale.

Le prove sono così articolate:
prova di valutazione ritmica: comprende una prova per valutare le capacità del paziente di adeguarsi a ritmi esterni, di riprodurre schemi ritmici dotati di una struttura musicale, ossia che abbiano una distribuzione regolare di tempi forti e deboli, e infine di ripetere il ritmo delle canzoni proposte nella sezione sulla valutazione del canto.
prova di valutazione canora: nel valutare il canto del paziente si prendono in considerazione aspetti distinti tra i quali la sua capacità di iniziare il canto in forma volontaria o su richiesta del terapeuta. Si valuta, inoltre, se la sua eventuale incapacità è dovuta a un problema relativo alla memoria, ad aspetti motori o ad aspetti connessi a una disfunzione sensoriale. Si osserva se è capace di cantare con i versi, se presenta certe alterazioni e in quale misura, e fino a che punto può tenere separati i versi dalla melodia.
prova di discriminazione uditiva: durante la valutazione si propone la discriminazione uditiva di suoni prodotti da un'enorme varietà di fonti sonore e la loro associazione con una serie di immagini. Questi comprendono i suoni prodotti con il proprio corpo, i rumori e i suoni dell'ambiente circostante, i rumori della natura, i suoni di strumenti musicali, la sovrapposizione di più suoni, la memoria uditiva (ricordare una sequenza di tre suoni) e l'interpretazione di avvenimenti registrati in forma sonora ( per esempio, quando si apre una bottiglia e se ne serve il contenuto). Si valuta anche la percezione del linguaggio musicale: vari livelli d'intensità, durata, timbro, altezza, senso degli intervalli.

Riassumendo si può dire che queste prove di valutazione cercano di abbracciare, oltre agli aspetti connessi alla storia sonora del paziente, anche quelli ricettivi ed espressivi connessi all'ambito ritmico, melodico e canoro.

Il contenuto delle prove di valutazione è di enorme importanza poiché si può scoprire che non tutte le sue funzioni sono alterate: alcuni pazienti, che riescono a percepire e comparare altezze, intensità, durate e timbri, distinguere i rumori dai suoni con altezze definita, non riconoscono e non distinguono una canzone da una composizione musicale. Il messaggio musicale non viene decodificato, ma percepito come un frastuono senza grandi variazioni, indipendentemente dalle informazioni musicali che contiene. Il riconoscimento della propria voce parlata mostra una capacità ricettiva, senza tuttavia mostrare la capacità di decodificare il messaggio vocale.

Una volta effettuata la valutazione si elabora un progetto terapeutico individuale o di gruppo, di portata limitata, da modificarsi a seconda delle necessità del paziente.

Dopo la valutazione si elabora un progetto musicoterapeutico individuale o di gruppo e, trattandosi di pazienti afasici, il lavoro si concentrerà sulla fonazione, la respirazione, il canto, l'accentuazione e la struttura ritmica della parola.

Ad esempio con alcuni ischemici è consigliato avviare un trattamento riabilitativo che escluda il linguaggio e si serva solo del canto: lavorando su una canzone si accompagna il paziente all'uso della parola, passando attraverso una sorta di recitativo cantato, come quello delle opere di Mozart. Il canto è utilizzato anche quando si vuole stimolare la memoria: in sedute di gruppo si cerca di ricordare una canzone e la si ricostruisce in tutti i suoi particolari, dal testo al fraseggio, dalla melodia al ritmo. Così si procede anche quando vi sono difficoltà nell'espressione e nella produzione linguistica: ancora attraverso il canto il paziente viene indotto ad ascoltare la sua voce, esplorare le sue possibilità vocali, controllare i movimenti della bocca. Il lavoro ritmico, invece, è utilizzato in quei pazienti che non comprendono il significato delle parole.

Nell'intervento è previsto anche l'uso di strumenti musicali: la scelta cade su strumenti a percussione elementari e/o di origine folcloristica facilmente adattabili ai problemi fisici eventualmente presenti in un quadro di afasia. Inoltre, non richiedono un apprendimento formale ed offrono una gratificazione immediata.

Vista da un'altra angolazione, la loro inclusione favorisce il raggiungimento degli obiettivi di un miglior equilibrio psicomotorio. Per quanto riguarda l'interazione che ne risulta, gli strumenti musicali permettono di lavorare sugli aspetti analogici della relazione con l'altro come, per esempio, i ruoli e i vincoli tradotti in dialoghi sonori, le forme speciali di non comunicazione come l'isolamento, gli aspetti della connessione con la realtà, come la percezione di uno stimolo e la risposta data ad esso in forma pertinente. Mediante l'improvvisazione con questi elementi il paziente può sperimentare nuove risposte in un ambiente che dà fiducia e sicurezza.

Gli obiettivi del trattamento musicoterapico
Il paziente può a poco a poco riguadagnare la spontaneità e scoprire nuove possibilità di comunicazione con l'altro; il malato dovrà rendersi conto dei suoi limiti e accettarli così come sono, per poi utilizzarli in maniera più positiva per lui e per coloro che lo circondano. Quanto più riuscirà a recuperare il contatto con il proprio corpo e le proprie sensazioni, tanto più avvertirà una diminuzione delle inibizioni e un aumento della realizzazione delle sue possibilità. La decisione relativa alla forma di lavoro da adottare viene presa insieme all'èquipe interdisciplinare in base ai risultati delle valutazioni fatte in musicoterapia, in psicolinguistica, in fonoaudiologia, in psicopedagogia, in psicologia, in terapia occupazionale e in terapia fisica.

In genere si opera per raggiungere una serie di obiettivi così suddivisi:
il primo gruppo riguarda la percezione e l'espressione delle emozioni e comprende: la comunicazione, il rafforzamento del senso d'identità, contatto con la realtà e la sua percezione, contatto con il corpo come mezzo di espressione, contatto con i propri sentimenti, percezione e espressione del messaggio verbale;
il secondo gruppo riguarda il linguaggio parlato e comprende l'immagine vocale, il ritmo della parola, la relazione fra melodia e parola;
il terzo gruppo riguarda la valutazione psicomotoria in generale e viene definito dal punto di vista della percezione, la memoria e la riproduzione.

I pazienti partecipano a sedute individuali e/o di gruppo, a seconda delle loro necessità. Il numero delle sedute, così come la durata, può variare. I criteri d'inserimento in un gruppo tengono conto della capacità di comunicazione verbale e non-verbale del paziente, della capacità di percepire e interpretare la realtà, del suo grado di tolleranza delle tensioni causate dall'afasia e dai sintomi che possono eventualmente accompagnarla e delle sue difese "dell'io", di fronte alle reazioni causate dai danni prodotti dalla malattia.
Le attività proposte mirano a stimolare la memoria - il gruppo cerca di ricordare una canzone e tutti insieme ne ricostruiscono la prima parte; a poco a poco vengono aggiunti altri elementi, come il fraseggio, l'intonazione, il respiro e l'appoggio ritmico, fino a ricostruire una strofa - a conseguire obiettivi connessi all'espressione e alla comprensione orale con il canto - canto di gruppo, con accenti e ritmi ben scanditi, canto di gruppo senza accompagnamento ritmico e canto individuale senza sostegno esterno, con induzione e imitazione simultanee dei movimenti della bocca per cantare; in questo lavoro il paziente può ascoltare la sua voce, esplorare le sue possibilità vocali, creare piccole melodie e riapprendere una canzone - a produrre sequenze ritmiche strutturate - esercitare la capacità di accompagnare una canzone marcando il ritmo regolare, adeguandosi a un ritmo esterno (ad esempio pazienti con sordità verbale parziale non comprendono i versi delle canzoni che erano soliti ascoltare in precedenza e se gli vengono recitati li capiscono meglio; non sono in grado di riconoscere la melodia delle canzoni note e hanno difficoltà a mantenere un ritmo regolare quando accompagnano un canzone registrata o cantata dal terapeuta).

L'afasia: L'afasia si manifesta con disturbi nell'espressione (afasia espressiva) e nella ricezione (afasia ricettiva e percettiva) del codice simbolico o del linguaggio parlato o scritto. L'esperienza clinica insegna che l'afasia pura non è molto frequente. Indipendentemente dalla localizzazione ed estensione della lesione, possono presentarsi anche disturbi nelle attività cognitive, nell'espressione gestuale intenzionale, nelle attività della vita quotidiana, alterazioni della percezione sensoriale, difficoltà nella mobilità degli arti inferiori e superiori, instabilità emotiva. La sintomatologia neurologica si manifesta ogni volta con caratteristiche individuali diverse.
L'afasia espressiva (studiata da Broca per la prima volta nel 1861) - le persone affette da questo tipo di afasia hanno difficoltà soprattutto nell'espressione verbale, nell'articolazione, hanno una limitata capacità di scelta della parola adeguata quando cercano di esprimere le loro idee, un vocabolario molto ristretto, che si riduce in casi gravi, all'emissione di suoni disarticolati, e una struttura grammaticale che retrocede verso forme primitive.
L'afasia ricettiva o percettiva ( studiata da Wernike per la prima volta nel 1874) viene definita anche afasia sensoriale e può presentarsi in due forme principali: con sordità verbale e con disturbi della comprensione verbale; è caratterizzata dalla perdita della memoria delle immagini uditive della parola. Le persone che ne soffrono mostrano difficoltà nella comprensione e produzione del linguaggio, a tal punto che il loro discorso può trasformarsi in una specie di gergo incomprensibile.
Aprassia: Difficoltà nell'espressione gestuale intenzionale - dimenticare come vestirsi, perdere la capacità di disegnare ecc.
Agnosia: Incapacità di riconoscere oggetti, immagini, suoni, colori, figure simboliche …
Amusia: Disordine acquisito connesso alle capacità musicali - può essere espressiva, ricettiva, mista e può colpire diversi aspetti delle capacità musicali - può riguardare l'esecuzione strumentale, la lettura musicale a diversi livelli di competenza, l'uso del canto vocale (avocalia), la scrittura musicale, il riconoscimento di melodie familiari.
Avocalia: Difficoltà nell'uso del canto vocale. Questo disturbo può colpire la capacità melodica nel canto, può creare difficoltà ad iniziarlo, oppure può apparire a livello del ritmo e a quello della trasmissione dell'emozione. Per contro ci sono situazioni paradossali in cui una persona può cantare varie parole ma non può pronunciarle.

Per riassumere, ciascuno di questi disturbi correla a lesioni nell'emisfero destro, in quello sinistro o in entrambi. I due emisferi cerebrali avrebbero entrambi un certo ruolo nella regolazione dell'emissione vocale, intervenendo ciascuno su aspetti particolari del canto. L'emisfero destro sarebbe coinvolto nella produzione della linea melodica e il sinistro nell'espressioe ritmica del canto. La prosodia della parola parlata è in relazione con l'attività dell'emisfero destro.